延遲性乳房重建是指乳癌患者在第一次做乳房切除手術的時候，沒有選擇做乳房重建，或者是不知道有乳房重建這種選擇，或者是當時因為恐懼癌症的心理還有擔心手術的成功率等等而沒有做重建的患者，在乳癌切除以後，如果仍有需要，在完成化學治療或放射線治療一段時間後所進行的乳房重建，我們即稱之為延遲性乳房重建。

　　有些病人在當時做乳房診斷的時候，接受乳房切除及放射線治療等等，當時不知道癒後會不錯，過了一陣子才覺得沒有乳癌的復發，而且穿衣服或日常活動，去運動、游泳等生活非常不方便，所以後來改變心意才再考慮來進行乳房重建。

　　延遲性乳房重建一般比立即性的乳房重建稍微來的困難一點。

　　第一個，因為皮膚比較不夠，在第一次做乳房根除手術的時候，皮膚大概都切掉很多，再將傷口直接縫合成一條直線。所以進行重建時要從肚子、背部或者臀部、大腿等地方拿皮膚來取代，會有一個比較像梭狀的疤痕。

　　第二個問題就是這整個胸部的組織會有疤痕組織沾黏，或者纖維化。在開刀時，要把這些組織都放鬆，才能做出一個漂亮的乳房。

　　第三個問題是腋下的淋巴結大部份都已被切除掉，腋下的地方會比較凹陷，在重建的時候最好不止把乳房重建起來，也把皮瓣一直鋪到腋下，讓乳房到腋下看起來很順暢，不會有凹下去的情形，尤其在夏天穿得比較少時，腋下的凹陷如果不補起來會很難看。

　　最後一個是在延遲性重建的時候，如果要做自由皮瓣需要找到一個血管接起來，以作皮瓣血液的供應。但是在延遲性重建的時候，有時胸背動脈會在第一次手術時就被傷到，或是因為疤痕組織很難剝離，所以在找這個接受的血管的時候會比較困難。所以一般在延遲性重建時，我們建議是用內乳動脈來作為吻合的血管。內乳動脈的手術方法比胸背動脈的方法來得困難一點點，如果沒有經驗的醫師大概沒瓣法使用內乳動脈。但使用內乳動脈的結果會比使用胸背動脈來得漂亮及可靠。

　　延遲性重建雖然有以上幾個比較困難的地方，但這些困難的地方在有經驗的醫師手中都可以克服。所以延遲性的重建也可以做到非常自然、非常漂亮。這是應該值得推廣的一個方法，讓失去乳房的女性能夠恢復到有對稱性的乳房，能夠穿衣服非常方便，讓在日常生活上、在心理上能夠覺得自己不再有缺陷。

　　至於什麼時候可以做延遲性的重建呢？現在的觀念是說乳房重建可以在乳房切除的同時做重建，並不會增加乳癌的復發率，更不會去干擾萬一有乳癌復發時的偵測。因為這觀念已經被證明了，所以只要病人想做乳房重建的時候，就可以做乳房重建。

　　過去的觀念是說乳房切除後兩年不要做重建，因為乳癌復發最多是發生在兩年內，但實際上兩年後是不是可以保證乳癌不會復發？實際上也沒有這樣的保證，乳癌的復發率在台灣，尤其在長庚醫院是4-5%，在美國是2-3%。為了這4-5%的復發率，讓95%的病人都沒辦法做重建，在兩年內都過著有缺陷的生佸，這是非常不公平的。

　　所以現在新的觀念是在做完乳房切除後如果還要做化學治療或放射線治療，這兩個治療也都完成了之後，只要病人的心理調適好，就可以做乳房重建手術。

　　延遲性乳房重建可以用那些方法來作重建呢？

　　第一個我們要提到的是用生理食鹽水袋，或者是組織擴張器。組織擴張器是先把它放進去，先開一次刀把它放到胸大肌下面，然後每一個禮拜回來門診把生理食鹽水打進去，把皮膚撐大。這樣要打三個月，一般要打大一點，比對側還大，然後這個組織擴張器在三個月後，要再開一次刀把它拿出來，再放一個永久性的生理食鹽水袋。

　　這個方法的兩次手術都很簡單，都不用一個小時就可以結束，但需要兩次手術，而且病人每個禮拜都要回來打生理食鹽水，所以會造成病人的不方便，尤其病人如果住得離醫院遠一點。他有一個缺點是放生理食鹽水袋有很大的機會造成莢膜攣縮。要做放射線治療的病人，一定會造成莢膜攣縮。

　　所謂的莢膜攣縮是說，生理食鹽水袋對人體來說是一種異物，這種異物會產生纖維化組織，會把他這個異物包起來，如果有電療的病人，一定會包得非常厲害，他看起來就會像一顆球放在胸部上面，所以做過電療的病人最好不要用這個方法。如果沒有做電療，是可以選擇這個方法。

　　但是用生理食鹽水袋有一定的壽命，大約7-10年會有約1/3至1/4的病人會自然破掉，或因為其他後遺症要把他拿掉，再重新放一次。有很多乳癌的患者是很年輕的，所以每7到10年要開刀一次，對一個年輕的病人來說是很煩惱的一件事。你可能會一直擔心7到10年就要做一次手術。

　　做生理食鹽水袋有一個問題是，通常不會很自然，而且位置沒辦法跟對側很一致。他是一個扁的、固定的、圓形的水袋，所以他和對側沒瓣法很一致，因為每個人的體型大小下垂程度寬擴都不完全一樣，所以一般用單、一種尺寸的生理食鹽水袋是無法做成像對側一樣對稱的。

　　第二種是使用局部自體組織來做重建，所謂的自體組織，就是病人本身身上自己的組織，這種局部的組織有兩種：一種是由背部的闊背肌轉過來，闊背肌是肌肉比較多，脂肪比較少。在它轉過來以後，第一個它的量通常是不夠的。依過去的經驗告訴我們，闊背肌轉過來一般都是不夠的，會比對側小。第二個問題是這個闊背肌摸起來的感覺跟脂肪是不一樣的。第三個是這個肌肉會收縮，他都把他分離了，肌肉如果沒有在原本有起點及終點的情況下收縮，一般都會萎縮。所以在病人做完一年兩年後都會縮小，會更不對稱，所以這闊背肌已經很少被選擇了。

　　這是一個簡單的手術，這個手術通常會成功。缺點是在背部有時會有血水的狀況，還有他做出來較不自然。

　　另一種局部皮瓣是從橫腹直肌把他轉移過來，也就是說從肚子的脂肪再加上腹直肌切一段下來，一起從上腹部的下面穿一個隧道，把他轉移到胸部來。

　　這個手術方法一般做出來的乳房是很自然的形狀，大部份也都還不錯，但是他的問題是會有10-20%的皮瓣產生部份壞死，因為它是從上腹部鑽一個隧道過來，所以肌肉下的血管會扭曲，一般轉90度，或者是180度。血管的血流就不夠順暢，所以他的傷口癒合有10-20%不會癒合，如果沒有癒合就要照顧很久！另外他有 10-20%肚子會有後遺症，這些後遺症包括肚子會鼓出來，甚至更嚴重的疝氣。腸子會鼓出腹部出來，那會造成病人很大的困擾，有時候因為腹直肌取得太大，所以要做一個人工的腹膜來修補。這個人工的腹膜也很容易感染，會造成更多的問題。

　　所以在比較先進的醫學中心像美國第一名的癌症中心德州大學安得森癌症中心及加州大學洛衫磯分校的醫學中心，他們都是使用自由皮瓣而不再使用局部皮瓣。對於有做放射線治療的病人，因為在上腹部，有時候也會被放射線照到。做橫腹直肌皮瓣是靠上腹部那裡連著的上升腹動脈的血管，來營養這個皮瓣。這時候，皮瓣常常會因為血流變小了而有問題，所以如果有做過電療的病人，要做這種皮瓣要小心。

　　另外有糖尿病、吸煙或比較肥胖的病人，要做這個手術，後遺症也會增加到20%左右。延遲性重建基本上就比立即性重建來得困難，若選擇比較不可靠的方法，就比較會有後遺症產生。

　　延遲性乳房重建用那一種重建方式比較好？

　　一般若有做放射線治療，最好不要用生理食鹽水袋跟組織擴張器，因為做過放射線治療，胸部的皮膚會纖維化，如果放生理食鹽水袋或組織擴張器最後一定會變成一個球狀，也就是像一個球在胸部上的感覺非常難看，位置也不會很對稱，且一定會造成莢膜攣縮，莢膜攣縮是使用生理食鹽水袋或組織擴張的一個最大的後遺症。如果發生就一定要重做一次並把莢糢放鬆

　　使用自由皮瓣或局部皮瓣來做重建，那一個會比較好？

　　根據美國德州大學安得森癌症中心統計，使用局部橫腹直肌局部皮瓣的併發症有28%。而自由式橫腹直肌則有2-3%。為什麼使用TRAM比使用自由式TRAM皮瓣的併發症多?因為病人做放射線治療，轉過去是血管轉90 或180度，這種轉法這樣都可能造成血管有轉折，使得血液循環會不好、動脈的血循環不好、或靜脈回流不好。這樣會造成局部皮瓣壞死或脂肪壞死。

　　橫腹直肌有兩套血管，一套是從上腹部過來的，另一套是從下腹部過來的。從下腹部過來的一般會比從上腹部過來的大，下腹部的血管叫深下腹動脈，自由式皮瓣就是把下腹部組織跟一小塊腹直肌帶深下腹動脈一起轉其到胸部，再到胸部把胸背動脈或內乳動脈接起來，因為血流比較好，方向又直來直往，所以如果手術成功會完全成功也就是說部份脂肪壞死，或皮瓣壞死的機會很少，比其它的方法都來得少！重建的乳房形狀會比較自然比較好看，所以我們是建議使用自由式的皮瓣做轉移。

　　使用自由式腹部脂肪皮瓣（DIEP Flap）是從TRAM沿伸過來，他的演變是在指，只能拿脂肪，不拿腹直肌、不傷筋膜之技術，結果最成功，佔99%。因為只有脂肪非常自然，與對側一樣形狀，隨著身子胖而胖、瘦而瘦、穿胸罩很自然好看，這是一個非常好的方法，值得推廣。唯一的缺點，是他是一個比較難的手術，會做的醫生比較少。